Los opiáceos NO son el fármaco de elección en el dolor crónico no oncológico

<<La selección de fármacos no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica>>.
Joan Ramón Laporte

El uso de fármacos opiáceos para el dolor crónico no oncológico (DCNO) está ampliamente extendido. Aunque NO son fármacos de elección en este caso. No, no lo son.

La definición de DCNO es controvertida, pero en general se acepta que es aquel dolor que persiste más allá de la curación de los tejidos (se mantiene por un aumento de la sensibilidad en el sistema de alarma) y es un problema totalmente diferente al dolor agudo y que tiene soluciones distintas. Se podría decir que es más un estadio de enfermedad que un síntoma. La fibromialgia y fatiga crónica son síndromes que cursan en su mayoría con dolor crónico, que afecta en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren y resulta en todos los casos difícil de manejar.

El pasado 14 de diciembre, el Dr. Vicente Palop presentó la ponencia Utilización de opiáceos para el dolor crónico no oncológico en el XXIX Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SOVAMFIC). Resumimos a continuación las ideas principales que se trataron en esta ponencia.

Vicente Palop. XXIX Congreso SOVAMFiC.

El objetivo del tratamiento del DCNO no es solo aliviar el dolor, sino mantener la funcionalidad física y mental y mejorar la calidad de vida. Los opiáceos tienen efectos adversos y no pocos. E interaccionan con gran número de fármacos (benzodiacepinas, neurolépticos, antidepresivos, sedantes), hecho muy común en personas ancianas, polimedicadas y/o pluripatológicas.

En 2016 los opioides provocaron más de 60.000 muertes en EEUU, que se dice pronto. En 2017 se declaró en EEUU la epidemia de opioides como una emergencia de salud pública.

En España vamos por el mismo camino. De 2008 a 2015 se ha duplicado el consumo de opioides (DHD 7.25 en 2008 y 13.31 en 2015). Por ejemplo, en Castilla y León, de 2006 a 2016 se ha producido un incremento del 150% del global de opioides y más de un 200% del de opioides mayores. En la Comunidad Valenciana el consumo es mayor, especialmente a expensas de fentanilo.  De hecho, en 2016, la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFyPS) propuso una revisión de los tratamientos de fentanilo de liberación rápida tras haber detectado un aumento del consumo  y un alto porcentaje inadecuado del mismo, extrayendo datos tan impresionantes como que hasta un 66% de los pacientes lleva este tratamiento prescrito asociado a un diagnóstico que no se ajusta a su indicación.

¿Qué pasa en la Comunidad Valenciana? Pasan muchas cosas. Entre ellas:

• No hay Boletines Terapéuticos de la Administración Sanitaria
• No hay Boletines de Farmacovigilancia
• No hay un Plan de Uso Racional del Medicamento
• No hay control de la visita médica de la industria farmacéutica
• Es frecuente la formación de la Administración Sanitaria subvencionada por la industria farmacéutica
• Son frecuentes los eventos sanitarios de la Administración Sanitaria subvencionados por la industria farmacéutica
• Existen «Cátedras del Dolor» en hospitales públicos subvencionadas por la industria farmacéutica que comercializa los opiáceos más potentes

Podríamos decir que estos son motivos a gran escala, que no dependen del médico que prescribe. Que en efecto, sí dependen. Pero a esto se le suman otros motivos más concretos, más directamente relacionados con la práctica médica y con los médicos que prescriben.

Motivos de inadecuada prescripción de opiáceos:

• Desconocimiento de los métodos de evaluación del dolor, desconocimiento del manejo de medicamentos peligrosos y desconocimiento de las dosis y formulaciones. Esto no es más que ignorancia y desidia por parte del profesional que no se informa ni se forma.
• Falta de información facilitada a los pacientes, familiares y cuidadores. Esto es desinterés o también desidia, pero además, yatrogenia.
• Presión de los pacientes, familiares y cuidadores, que producen una medicina defensiva.
• Presión de la industria farmacéutica, permeabilidad de sus eslóganes publicitarios e intereses diversos perversos de unos y de otros. Esto es corrupción.
• Popularización de usos anómalos de los opioides. Aquí estamos todos implicados, pacientes, familiares, profesionales, industria y administración.

Motivos de mala prescripción de opiáceos. Vicente Palop. XXIX Congreso de la SOVAMFiC.

¿Cómo podemos hacer un uso seguro de los opioides en el DCNO? En el Rincón de Sísifo nos proponen 10 recomendaciones para un uso seguro de los opioides en DCNO que se resumen en:

• evaluar bien si el paciente es candidato idóneo para el tratamiento (teniendo en cuenta todas sus características – polimedicación, riesgo de depresión respiratoria, alteración función renal o  hepática, edad, adicción a drogas o alcohol…)
• informar al paciente de la estrategia analgésica a seguir, explicarle posibles reacciones adversas y cómo y cuándo cesar el tratamiento
• elegir la morfina vía oral como primera opción
• no asociar 2 o más opioides, ni mayores, ni menores

No podemos permitir que siga aumentado el consumo de opioides y menos, que lo haga bajo unas indicaciones inadecuadas. Es imprescindible preocuparse y ocuparse de este asunto, informarse y formarse de forma independiente, desaprender lo que sabemos que no es correcto, ni ético, ni justo, ni bueno y velar siempre por no dañar al paciente con nuestras prescripciones.