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El maletín del médico de familia

“Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más permanente.”
(Pedro Laín Entralgo)

La Atención Primaria se mueve, vibra, palpita, se agita. En medio de este bullicio compartimos hace unas semanas nuestras reflexiones sobre Qué no es Atención Primaria. Una forma más de reivindicar la dignidad de nuestra profesión.

Se están consiguiendo cosas (como en Cataluña), pero no es suficiente. La agitación continúa. Se empiezan a ver determinaciones de envergadura, como la dimisión en bloque de coordinadores de centros de salud en Galicia (aquí, aquí), como la generación de debates específicos sobre este tema en congresos (La atención primaria que queremos, ayer en el XXIX Congreso de la SoVamFiC) y los parones y concentraciones en diferentes zonas de España (aquí, aquí, aquí).

Muchas y muy interesantes son las reflexiones que giran en torno a la Sanidad estos días. Imprescindible conocer la sanidad happy flower de la mano de Juan Simó y su Huelga necesaria: la cenicienta dice basta. También entender el significado de “Es mi médico” para referirnos a la longitudinalidad y seguridad del paciente tratado por su médico de familia con Jesús Palacio en Es mi médico: una relación estable, una relación segura. O incluso tener la oportunidad de meditar sobre si es adecuado tener un sistema sanitario cuando este no funciona (Cuando la sanidad no funciona, ¿mejor no tener?).

La Atención Primaria se mueve porque quiere cambios. Porque para que el médico de familia sea quien quiere ser y quien debe ser no puede tener las circunstancias que tiene. El equipaje que lleva cada día es pesado. Su maleta está cargada de herramientas para sus diferentes tareas y cada vez tiene más, más sofisticadas y más complejas. Las competencias que se le exigen al médico de familia se incrementan a un ritmo vertiginoso, el mismo al que evolucionan las tecnologías y los sistemas de la información, las realidades y las expectativas sociales:

Competencia clínica. El médico de familia precisa de conocimientos y habilidades científico-sanitarias para prestar la debida atención sanitaria en base a una actualizada evidencia científica.

Competencia técnica. Necesaria para que el profesional sea capaz de manejar diferentes recursos y dispositivos de diagnóstico y tratamiento que se utilizan en el día a día.

Competencia digital. Necesaria para hacer uso del ordenador, los programas informáticos que manejan la historia clínica, las múltiples hojas de registro existentes y las redes sociales.

Competencia de gestión. El médico de familia necesita capacidades en gestión para administrar los recursos de los que dispone (humanos, materiales y no materiales) y las diferentes tareas que se le asignan.

Competencia social. Son necesarias habilidades para crear y mantener buenas relaciones interpersonales con los pacientes y familiares y con el resto de profesionales con los que trabaja el médico de familia.

Competencia cultural. El médico de familia precisa de habilidades para conocer, comprender, apreciar y valorar el entorno cultural que impregna la vida de sus pacientes.

Competencia comunicativa y lingüística. El médico de familia ha de ser capaz de comprender las narrativas de los pacientes y su significado (competencia narrativa) y requiere de habilidades para poder expresarse oralmente, por escrito y con lenguaje no verbal de forma que los pacientes le entiendan.

Competencia emocional. Necesaria para comprender, expresar y regular los diversos fenómenos emocionales que se presentan en un acto médico (tanto del médico como del paciente).

Competencia investigadora y docente. Las habilidades para innovar, descubrir y explorar nuevas formas de hacer medicina forman parte del profesional que tiene aspiraciones de mejora. El afán de superación y progreso incita al médico a descubrir y compartir estrategias que funcionan, así como a enseñar y transmitir a los demás sus conocimientos.

Las competencias son múltiples. Y todas ellas son necesarias. El problema: hay un desequilibrio en el peso que le damos a cada una de ellas. La balanza lleva años inclinada hacia las competencias técnicas, clínica y digital. El sistema sanitario y la concepción de la medicina actual obvia que la formación de un médico debe contemplar las competencias culturales, de comunicación, sociales, emocionales … ¿Por qué es más importante que un médico de familia se sepa de memoria la posología de un fármaco a que tenga la capacidad de comunicarse con respecto y empatía con la persona que tiene delante? La posología la puede consultar en diversas fuentes. El respeto y la empatía precisan tiempo y entrenamiento. ¿Acaso importa que un médico de familia maneje espléndidamente un ecógrafo, disponga de él en su consulta y lo ofrezca y utilice con sus pacientes cuando lo crea conveniente, si es incapaz de preguntarles y explorar sus emociones, identificarlas, procesarlas y manejarlas?

La obra “The Doctor” (Luke Fildes, 1891) es fantástica para pensar en ello. ¿Qué llevaría en su maletín el profesional en este encuentro médico de finales del siglo XIX? ¿Un fonen?

The Doctor. Luke Fildes, 1891.

Un fonen, quizá un martillo de reflejos. Si pensamos en herramientas materiales… Sin embargo el maletín de este médico estaba cargado de otras muchas cosas más: conocimientos científico-sanitarios, competencias comunicativas y de entrevista clínica, orientación social, cultural, comunitaria y familiar, decisiones reflexivas, habilidades de gestión de las emociones del paciente, de los familiares y de él mismo. Poco podía hacer este médico si su balanza se inclinaba hacia la competencia científico-sanitaria y hacia sus recursos técnicos y materiales. En cambio, a pesar de disponer de muy pocos recursos de este tipo, utilizaba el resto de sus competencias, porque además las conocía y se había formado en ellas.

Claro, antes el médico disponía de tiempo (o lo creaba porque era lo que necesitaba) para sentarse a la cabecera del paciente y buscaba conocer toda la información posible, que tomaba de las conversaciones con paciente y familiares, con la observación del entorno socio-cultural y de la vivienda del paciente, con la información de sus condiciones económicas y con una entrevista médico-paciente eficaz.

En las consultas express de hoy en día (7-8min por paciente) es fácil pensar que acertaré un diagnóstico más rápidamente si tengo un ecógrafo en consulta que si tengo una conversación de 15-20 minutos con el paciente sobre sus molestas abdominales de dos meses de evolución. Porque además ya llevaré el retraso de tres consultas. Es sencillo creer que será más efectivo y eficiente prescribir un antidepresivo a una persona con síntomas ansioso-depresivos que adentrarse en el mundo emocional del paciente y buscar posibles causas o situaciones susceptibles de abordaje social o psicológico. Es más fácil darle a un paciente su pastilla del colesterol que lleva toda la vida tomando aunque no tiene indicación, que discutir con él los riesgos y beneficios, explicarle la evidencia científica en un lenguaje asequible, luchar contra la presión mediática y asumir la carga emocional y psicológica. Que eso es muy duro.

El equipaje del médico de familia es amplio y se amplía cada vez más. Y ahí estará el médico de familia atento y receptivo para recursos innovadores que faciliten y mejoren la actuación sanitaria. Pero no olvidemos todos los recursos y habilidades propios de la medicina familiar y comunitaria, necesarios, imprescindibles y de igual o mayor peso que los demás. Reivindiquemos nuestra dignidad buscando la mejor calidad en la asistencia de nuestros pacientes, que no siempre pasa por adquirir los conocimientos y recursos más novedosos y menos, en detrimento de las habilidades particulares de la atención primaria y comunitaria.

No olvidemos que los médicos de familia somos médicos especialistas en personas. No perdamos la esencia de nuestra profesión. Que a nuestro maletín nunca le falten recursos para tratar a los pacientes como lo que son, ante todo personas.

El maletín del médico de familia

¿Qué NO es la Atención Primaria?

Toda la vida se ha hecho así.

Lapidante argumento ante cualquier discusión en la que se intenta cambiar algo, por pequeño que sea. Parece que como siempre se ha hecho así, ya no podemos hacer nada. Así estamos en Sanidad. También en gestión.

Seguimos en huelga. Porque siempre se ha hecho así, pero ya no queremos que se haga así. Porque lo que antes funcionaba, era útil, era eficaz y era eficiente, ya no lo es más (¿o habría que pensar si nunca lo ha sido …?). La sociedad evoluciona, las personas evolucionan, los pensamientos, las expectativas y las maneras de vivir evolucionan. Y tenemos un sistema de salud estanco, anclado en el siglo pasado, al que se le llena la boca presumiendo de ser de los mejores del mundopero que no responde a la realidad.

Para saber si un sistema de salud funciona, hay que saber los resultados en salud que ofrece. Analizar el impacto que tiene el sistema sobre la salud de las personas. Pero nuestros sistemas sanitarios se empeñan en analizar cifras, porcentajes y variables que no llevan a ningún sitio. Y dejan de lado lo que realmente interesa, lo que tiene valor y lo que sí produce impacto sobre la salud de las personas. El enfoque es inadecuado.

Es necesario un buen diagnóstico del problema para pensar en soluciones. Antes que eso, es necesario querer diagnosticar el problema y no echar las culpas a lo primero que se nos pasa por la cabeza o a lo que más resuena en las noticias: <<Por eso se está produciendo esta situación que se está produciendo y que somos conscientes de esa situación>> (no te pierdas esta fantástica entrada de Juan Simó, que lo explica al detalle). No faltan médicos, sobra ignorancia política.

Para explicar algo, cada vez es más necesario decir qué no es, que tratar de explicar qué es. Sabemos tanto, estudiamos tanto y somos tan listos que tenemos diagnósticos y soluciones para todo. Pero a veces, nos pasamos. Muchas veces. Por eso tenemos serios problemas de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Explicando qué no es y qué no hay que hacer, lo entendemos mejor. Como nuestros manuales de No hacer (Recomendaciones No hacer de semFYC).

¿Qué no es la Atención Primaria? (¿qué no debe ser?):

  • La Atención Primaria NO es la puerta de entrada en el sistema. Es el sistema en sí misma. De hecho tiene la capacidad de resolver más del 85% de los problemas que se presentan.
  • La Atención Primaria TAMPOCO es el último eslabón de la cadena del sistema sanitario, ni está por debajo del resto de especialidades médicas, ni se somete sin opinión al hospitalcentrismo. La medicina familiar y comunitaria es una especialidad médica. El médico de familia tiene una formación especializada y su criterio es tan válido como el de otros profesionales. A veces más, porque conoce más y mejor a sus pacientes.
  • La Atención Primaria NO es una fuente inagotable de chequeos, pruebas y revisiones a demanda, sino un punto de información, formación y educación sanitaria. Porque eso produce sobrediagnóstico, sobretratamiento y yatrogenia.
  • La Atención Primaria NO es un supermercado en el que se compra a demanda. Es un centro en el que se abordan problemas biológicos, psicológicos y sociales, entre otros. Para ello es necesaria una entrevista clínica, una exploración de signos y síntomas y acometer de forma holística los problemas.
  • La Atención Primaria NO es una máquina de medicalizar. No toda respuesta a un problema de salud es un fármaco. Los medicamentos tienen reacciones adversas, algunas muy graves. Cuanto menos, mejor.
  • La Atención Primaria NO es una consulta burocrática o administrativa. No es un ordenador que dispensa recetas, analíticas o bajas laborales. Es un encuentro personalizado en el que se debe establecer una relación médico-paciente empática y humanizada y en la que la comunicación entre ambos da lugar a la toma de decisiones compartidas.
  • La Atención Primaria NO es una intersección de la que surgen caminos hacia diferentes especialidades hospitalarias médico-quirúrgicas y hay que elegir una. El médico de familia no está para dirigir el tráfico y enviar al paciente aquí o allá a demanda, sin control y sin tiempo para reflexionar, analizar y tomar decisiones.
  • La Atención Primaria NO es un servicio que puede desempeñar cualquiera. Necesita un importante grado de especialización, una formación científica, de habilidades y competencias exigente, a la altura de la variabilidad y complejidad de problemas de salud que atiende cada día.
  • La Atención Primaria NO es un campo de batalla ni una carrera de obstáculos en la que priman la velocidad y el arte de sortear trabas y salir airoso del evento. Es un espacio y tiempo sagrados, de reflexión y discernimiento y para ello se necesita tiempo y sosiego.
  • La Atención Primaria NO es una opción laboral que oprime sin descanso a sus trabajadores. Por encima de todo está el derecho a unas condiciones laborales dignas y respetuosas. Las inagotables jornadas, guardias y ausencia de descansos repercuten en un burnout del trabajador y en una mala praxis con sus consecuentes peligros para el paciente.
  • La Atención Primaria NO es solo una consulta médica. La medicina familiar y comunitaria se practica dentro y fuera de la consulta. La Atención Primaria también es atención domiciliaria y atención comunitaria.
  • La Atención Primaria NO es un servicio estanco, definitivo e indiscutible. Debe cuestionarse constantemente, debe investigar, analizar y modificarse. Los profesionales de la Atención Primaria tienen el derecho y el deber de investigar, aprender y enseñar.

La situación que tenemos hoy en día no permite hacer una Atención Primaria como se le espera de ella. La falta de tiempo, la deshumanización, la precariedad laboral, las tareas burocráticas, la ausencia de sustituciones, la ratio de pacientes por médico, hacen imposible una medicina familiar y comunitaria digna, eficaz y eficiente, en la que profesional y paciente estemos satisfechos. Parece que hayamos asumido que la Atención Primaria es todo lo que NO es. Y aunque toda la vida se ha hecho así, no tiene por qué permanecer.

Plántate en 28 pacientes día es lo mínimo que debemos exigir. Y seguimos en huelga. Y cada vez somos más (Andalucía, Cataluña, Galicia). ¿Nos sumaremos también en la Comunidad Valenciana?