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Coronavirus. Más y mejor atención primaria.

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Van a cumplirse tres meses desde que el 14 de marzo se decretó en España el estado de alarma con el objetivo de hacer frente a la expansión del coronavirus SARS-COV2. A fecha de 12 de junio se han registrado en nuestro país 289.787 casos confirmados y 27.136 muertes. Ocupamos el 6º puesto en el mundo en ranking de fallecidos y el 3º en Europa (por detrás de Francia con 29.155 muertes, Italia con 34.167 y Reino Unido con 41.279). Consultado en worldometers. El número de profesionales sanitarios contagiados asciende a 51.482, entre los que se encuentran 63 fallecidos (a fecha de 3 de junio). La cifra asciende a 95 si se incluyen sanitarios y sociosanitarios. De todos ellos, un 35% son médicos de atención primaria. Como bien esclarece Juan Simó en su post «Cuando los número hablan por los muertos» los médicos de los centros de salud murieron más y murieron antes.

La Conferencia Internacional de atención primaria de salud ya expresó en 1978 la necesidad de fomentar y mejorar las redes de AP de los diferentes países, como el mejor método de hacer accesible la asistencia sanitaria esencial a todos los individuos y familias de la comunidad, a través de medios aceptables para ellos y con su plena participación y a un costo asequible, para la comunidad y para el país. En tiempos de pandemia, se recomienda encarecidamente utilizar la AP como medida eficaz y eficiente.

En España tenemos una de las redes de AP más extensas del mundo. ¡Qué suerte! Dirán algunos. Sí. Y qué lamentable no utilizarla. O utilizarla mal. Y tarde.

En España tenemos una de las redes de AP más extensas del mundo, sí. Sin embargo, el escaso presupuesto dedicado a ella desde hace décadas, y especialmente el desconocimiento total de sus funciones por parte de la administración y de los políticos (todos, los de antes, los de ahora y los que vendrán después), hace que dispongamos de un sistema frágil, muy golpeado, muy saturado y muy estanco. La verticalidad de su estructura, el ninguneo y la sobrecarga que soporta la AP son de tal envergadura que resulta muy complicado para los profesionales que trabajan en ella mantenerse en pie.

Incluso en tiempos de pandemia, en los que se recomienda encarecidamente que se utilice a la AP como medida eficaz y eficiente, la estrategia de España ha sido (una vez más) el hospitalcentrismo, destinar recursos (los escasos que han destinado) a UCI, hospitalización y urgencias hospitalarias y crear hospitales de campaña. Ya se sabía que los hospitales eran foco de contagio. Pero solo se hablaba de UCI y de respiradores. El virus se combatirá en los hospitales. Como si la AP no tuviera papel en esta historia. Y si alguien se acordó de ella, lo hizo tratándola como dique de contención, como primera línea en la batalla (con esto del lenguaje bélico que tanto ha dado que hablar …).

Y si alguien se acordó de ella, lo hizo para desmantelarla en favor, una vez más, de la estrategia hospitalaria. Se cerraron centros de salud y se movilizó a médicos de familia desde sus centros de AP a los hospitales de campaña. Médicos especialistas a los que se les trató poco más que de estudiantes que precisaban supervisión. Como ejemplo: IFEMA, donde los médicos de familia trasladados tenían asignados unos consultores (especialistas focales, incluso residentes en formación) a los que se les atribuía unos conocimientos y capacidades mejores.

Los médicos de familia se han visto apaleados en esta pandemia. Se han sentido abandonados por parte de la administración, tratados incluso con desprecio, culpabilizándolos de contagiarse, de no saber ponerse los EPI e intentando callarlos con limosnas . Han sentido que abandonaban a sus pacientes al ser trasladados y reubicados en otros hospitales y centros habilitados como tales y han tenido sensación de duelo al abandonar sus lugares de trabajo.

La AP no es un dique de contención, no es la primera línea, no es la entrada al sistema, es el sistema en sí misma. Ya hablamos hace tiempo en un post de Qué NO es AP?.  Recordemos ahora lo que sí es.

  • La AP es la parte del SNS que más población atiende y que más cerca está de ella. ACCESIBILIDAD. Los médicos de familia (MF) han estado y están detectando casos de forma precoz, haciendo un seguimiento a ellos y a sus contactos, derivando a urgencias hospitalarias cuando el cuadro clínico lo requiere, recomendando aislamiento domiciliario a los casos y sus contactos, haciendo recomendaciones de prevención, haciendo seguimiento telefónico y también visitas domiciliarias …
  • Los MF han seguido y siguen atendiendo al resto de patologías que continúa teniendo la población (porque no todo es covid). La gente sigue teniendo infartos, ictus, apendicitis… Los pacientes con enfermedades crónicas siguen teniendo sus enfermedades crónicas y se les descompensan. El cierre de centros de salud ha hecho que muchas personas pierdan a sus profesionales de referencia y su centro de referencia. Esto ha producido temor y desamparo y ha conllevado empeoramiento y patologías muy avanzadas que han requerido atención en urgencias hospitalarias (con el riesgo que implica el contacto con hospitales – infección nosocomial) cuando podrían haber sido cogidas a tiempo por su MF y tratadas de forma precoz y con una atención más adecuada. A todo esto se le llama pérdida de la LONGITUDINALIDAD. El MF tiene la característica de ofrecer una atención a lo largo de la vida de la persona (desde que nace hasta que muere, si le dejan hacerlo, claro) y del mismo modo a sus familiares. Esto conlleva una serie de beneficios muy claros (conocimiento del paciente, de su contexto cultural, social, económico, de sus expectativas, se establece una relación médico-paciente sólida, empática, basada en la confianza… entre otros muchos beneficios.) En concreto, en la atención a pacientes con covid19, la longitudinalidad permite que sea un mismo médico quien atiende en diferentes ocasiones a un mismo paciente y puede valorar bien el empeoramiento o mejoría de sus síntomas a lo largo de los días. Obviamente esta estrategia rompe completamente con la longitudinalidad.
  • El desmantelamiento de AP también rompe con la CONTINUIDAD asistencial. Si un centro de salud cierra, todos los pacientes asignados a ese centro de salud se quedan huérfanos de centro de salud (es verdad que se asignan al siguiente centro de salud más cercano, que puede que esté cerca, o no -pensemos por ejemplo en la zona rural, donde a veces hay un centro de salud cada 50-100km-) y en cualquier caso, este siguiente centro quedará como es de esperar, sobrecargado.
  • La AP ofrece además garantía de EQUIDAD, pues cada equipo conoce el contexto social, cultural y económico de su población y sabe cómo llegar y de qué manera a cada grupo social, cada familia o cada persona, para que nadie se quede atrás, cosa que no puede hacer el hospital.

Un mes después del confinamiento salen con la fantástica idea (ya sí se acuerdan de la AP) de que la AP va a tener ahora un papel protagonista en la detección de nuevos casos, el seguimiento de casos leves y de sospechosos, los contactos… ¿Y qué ha estado haciendo la AP durante todo este tiempo?  Bromea usted señor Illa? No te pierdas este fantástico post de Sergio Minué.

Bueno, vale. Por lo menos ahora se han acordado de la AP. ¡Qué bien! Dirán algunos. Sí. Y otra vez, qué lamentable, no usarla bien.

Vamos a volcar ahora sobre la AP todo el peso de la pandemia. Que sospechen, que diagnostiquen, que hagan seguimiento de los casos, de los contactos, que los traten, que atiendan a los que acuden al centro de salud con síntomas compatibles y que atiendan a los que esperan en sus domicilios. Pero que no dejen de hacer lo de antes: atender a todos los pacientes de sus cupos, con sus patologías agudas y crónicas, con sus patologías crónicas descompensadas y con sus nuevas patologías derivadas de la situación que ha dejado esta pandemia (problemas sociales, económicos, psicológicos…). Que hagan todo eso, y que lo hagan también a lo largo del verano, después de la extenuación vivida a lo largo de esta crisis. Y no les demos más recursos, que son capaces de hacerlo todo. Y para muestra un botón: El Colegio de Médicos de Valencia se alinea con las Sociedades de Atención Primaria de la C.V.  en su rechazo a la ampliación horaria de los centros de salud en verano.

Ya está bien. Ya está bien de alardear de que tenemos la mejor sanidad del mundo. Ya está bien de sacar pecho hablando de nuestro sistema sanitario. Ya está bien de seguir diciendo que tenemos una red de atención primaria de las mejores del mundo. No podemos pretender que los políticos dirijan bien un sistema sanitario público cuando ni siquiera hacen uso de él (en favor del sector privado MUFACE en su mayoría). No podemos pretender que el sistema haga frente a una pandemia cuando cada vez se invierte menos en él. No podemos pretender que la atención primaria controle la pandemia cuando es un sistema mermado y pisoteado. Las reformas, los cambios, la reinvención, la inversión, el refuerzo … ni se les ve, ni se les espera.

¿Qué pedimos desde AP?

Contra el coronavirus, más atención primaria

Consulta 32 en Argentina

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El pasado mes de noviembre de 2019 nuestro largometraje documental Consulta 32 viajó a Argentina, para ser presentado en el 41 Seminario de Innovación en Atención Primaria (41 SIAP): «Dolor, salud y sociedad, una mirada desde la atención primaria».

El largometraje se presentó en las jornadas preSIAP, celebradas el 6 de noviembre de 2019, a cargo del Dr. Vicente Palop Larrea, en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Tuvo una gran acogida por parte de la audiencia, que participó activamente en el coloquio posterior, generando un debate muy enriquecedor.

Recordamos que Consulta 32 es un documental producido por Horns and Tails Productions, el grupo Ribera Salud y el grupo de investigación HIST-EX, que trata sobre la enfermedad de fibromialgia, narrada en primera persona por 6 mujeres españolas que sufren en su día a día este síndrome. El documental está disponible aquí para alquiler online.

 

Miedo y salud

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El pasado mes de septiembre nuestro grupo participó en la Mesa Miedo y Salud, organizada por el Grupo de Comunicación de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria.

Resultó ser un espacio muy agradable en el que diferentes profesionales de la salud intercambiamos impresiones sobre una emoción de la que se habla poco, pero de la que se sufre mucho. El miedo está presente tanto en los pacientes que acuden a la consulta, por muchos motivos, pero también en los profesionales. Surgió un debate muy enriquecedor del que aprendimos todos.

Aquí os dejamos algunas imágenes de la sesión.

Más imágenes en @sovamfic_cys

 

Cineforum CONSULTA 32 en Ibiza

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¡Finalizamos el mes de mayo viajando a las Islas baleares!

 

Consulta 32 se proyectará en el 3er Congreso de la Sociedad Balear de Medicina Familiar y Comunitaria IBAMFIC. Tendrá lugar el miércoles 29 de mayo a las 18.00h en el Auditorio Cas Serres de Ibiza.

Tras las diferentes actividades realizadas por nuestro Grupo Funcional alrededor del Día Mundial de la Fibromialgia, finalizamos este mes con una nueva proyección de Consulta 32, en un foro dedicado a profesionales de la atención primaria de las islas baleares. Como siempre, con el objetivo de dar a conocer esta enfermedad, poner de manifiesto el impacto que tiene sobre la vida de las pacientes que la sufren y ofrecer, a través de la medicina narrativa, una opción de abordaje terapéutico válido, eficaz y humano.

El maletín del médico de familia

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“Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más permanente.”
(Pedro Laín Entralgo)

La Atención Primaria se mueve, vibra, palpita, se agita. En medio de este bullicio compartimos hace unas semanas nuestras reflexiones sobre Qué no es Atención Primaria. Una forma más de reivindicar la dignidad de nuestra profesión.

Se están consiguiendo cosas (como en Cataluña), pero no es suficiente. La agitación continúa. Se empiezan a ver determinaciones de envergadura, como la dimisión en bloque de coordinadores de centros de salud en Galicia (aquí, aquí), como la generación de debates específicos sobre este tema en congresos (La atención primaria que queremos, ayer en el XXIX Congreso de la SoVamFiC) y los parones y concentraciones en diferentes zonas de España (aquí, aquí, aquí).

Muchas y muy interesantes son las reflexiones que giran en torno a la Sanidad estos días. Imprescindible conocer la sanidad happy flower de la mano de Juan Simó y su Huelga necesaria: la cenicienta dice basta. También entender el significado de «Es mi médico» para referirnos a la longitudinalidad y seguridad del paciente tratado por su médico de familia con Jesús Palacio en Es mi médico: una relación estable, una relación segura. O incluso tener la oportunidad de meditar sobre si es adecuado tener un sistema sanitario cuando este no funciona (Cuando la sanidad no funciona, ¿mejor no tener?).

La Atención Primaria se mueve porque quiere cambios. Porque para que el médico de familia sea quien quiere ser y quien debe ser no puede tener las circunstancias que tiene. El equipaje que lleva cada día es pesado. Su maleta está cargada de herramientas para sus diferentes tareas y cada vez tiene más, más sofisticadas y más complejas. Las competencias que se le exigen al médico de familia se incrementan a un ritmo vertiginoso, el mismo al que evolucionan las tecnologías y los sistemas de la información, las realidades y las expectativas sociales:

Competencia clínica. El médico de familia precisa de conocimientos y habilidades científico-sanitarias para prestar la debida atención sanitaria en base a una actualizada evidencia científica.

Competencia técnica. Necesaria para que el profesional sea capaz de manejar diferentes recursos y dispositivos de diagnóstico y tratamiento que se utilizan en el día a día.

Competencia digital. Necesaria para hacer uso del ordenador, los programas informáticos que manejan la historia clínica, las múltiples hojas de registro existentes y las redes sociales.

Competencia de gestión. El médico de familia necesita capacidades en gestión para administrar los recursos de los que dispone (humanos, materiales y no materiales) y las diferentes tareas que se le asignan.

Competencia social. Son necesarias habilidades para crear y mantener buenas relaciones interpersonales con los pacientes y familiares y con el resto de profesionales con los que trabaja el médico de familia.

Competencia cultural. El médico de familia precisa de habilidades para conocer, comprender, apreciar y valorar el entorno cultural que impregna la vida de sus pacientes.

Competencia comunicativa y lingüística. El médico de familia ha de ser capaz de comprender las narrativas de los pacientes y su significado (competencia narrativa) y requiere de habilidades para poder expresarse oralmente, por escrito y con lenguaje no verbal de forma que los pacientes le entiendan.

Competencia emocional. Necesaria para comprender, expresar y regular los diversos fenómenos emocionales que se presentan en un acto médico (tanto del médico como del paciente).

Competencia investigadora y docente. Las habilidades para innovar, descubrir y explorar nuevas formas de hacer medicina forman parte del profesional que tiene aspiraciones de mejora. El afán de superación y progreso incita al médico a descubrir y compartir estrategias que funcionan, así como a enseñar y transmitir a los demás sus conocimientos.

Las competencias son múltiples. Y todas ellas son necesarias. El problema: hay un desequilibrio en el peso que le damos a cada una de ellas. La balanza lleva años inclinada hacia las competencias técnicas, clínica y digital. El sistema sanitario y la concepción de la medicina actual obvia que la formación de un médico debe contemplar las competencias culturales, de comunicación, sociales, emocionales … ¿Por qué es más importante que un médico de familia se sepa de memoria la posología de un fármaco a que tenga la capacidad de comunicarse con respecto y empatía con la persona que tiene delante? La posología la puede consultar en diversas fuentes. El respeto y la empatía precisan tiempo y entrenamiento. ¿Acaso importa que un médico de familia maneje espléndidamente un ecógrafo, disponga de él en su consulta y lo ofrezca y utilice con sus pacientes cuando lo crea conveniente, si es incapaz de preguntarles y explorar sus emociones, identificarlas, procesarlas y manejarlas?

La obra «The Doctor» (Luke Fildes, 1891) es fantástica para pensar en ello. ¿Qué llevaría en su maletín el profesional en este encuentro médico de finales del siglo XIX? ¿Un fonen?

The Doctor. Luke Fildes, 1891.

Un fonen, quizá un martillo de reflejos. Si pensamos en herramientas materiales… Sin embargo el maletín de este médico estaba cargado de otras muchas cosas más: conocimientos científico-sanitarios, competencias comunicativas y de entrevista clínica, orientación social, cultural, comunitaria y familiar, decisiones reflexivas, habilidades de gestión de las emociones del paciente, de los familiares y de él mismo. Poco podía hacer este médico si su balanza se inclinaba hacia la competencia científico-sanitaria y hacia sus recursos técnicos y materiales. En cambio, a pesar de disponer de muy pocos recursos de este tipo, utilizaba el resto de sus competencias, porque además las conocía y se había formado en ellas.

Claro, antes el médico disponía de tiempo (o lo creaba porque era lo que necesitaba) para sentarse a la cabecera del paciente y buscaba conocer toda la información posible, que tomaba de las conversaciones con paciente y familiares, con la observación del entorno socio-cultural y de la vivienda del paciente, con la información de sus condiciones económicas y con una entrevista médico-paciente eficaz.

En las consultas express de hoy en día (7-8min por paciente) es fácil pensar que acertaré un diagnóstico más rápidamente si tengo un ecógrafo en consulta que si tengo una conversación de 15-20 minutos con el paciente sobre sus molestas abdominales de dos meses de evolución. Porque además ya llevaré el retraso de tres consultas. Es sencillo creer que será más efectivo y eficiente prescribir un antidepresivo a una persona con síntomas ansioso-depresivos que adentrarse en el mundo emocional del paciente y buscar posibles causas o situaciones susceptibles de abordaje social o psicológico. Es más fácil darle a un paciente su pastilla del colesterol que lleva toda la vida tomando aunque no tiene indicación, que discutir con él los riesgos y beneficios, explicarle la evidencia científica en un lenguaje asequible, luchar contra la presión mediática y asumir la carga emocional y psicológica. Que eso es muy duro.

El equipaje del médico de familia es amplio y se amplía cada vez más. Y ahí estará el médico de familia atento y receptivo para recursos innovadores que faciliten y mejoren la actuación sanitaria. Pero no olvidemos todos los recursos y habilidades propios de la medicina familiar y comunitaria, necesarios, imprescindibles y de igual o mayor peso que los demás. Reivindiquemos nuestra dignidad buscando la mejor calidad en la asistencia de nuestros pacientes, que no siempre pasa por adquirir los conocimientos y recursos más novedosos y menos, en detrimento de las habilidades particulares de la atención primaria y comunitaria.

No olvidemos que los médicos de familia somos médicos especialistas en personas. No perdamos la esencia de nuestra profesión. Que a nuestro maletín nunca le falten recursos para tratar a los pacientes como lo que son, ante todo personas.

El maletín del médico de familia

¿Qué NO es la Atención Primaria?

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Toda la vida se ha hecho así.

Lapidante argumento ante cualquier discusión en la que se intenta cambiar algo, por pequeño que sea. Parece que como siempre se ha hecho así, ya no podemos hacer nada. Así estamos en Sanidad. También en gestión.

Seguimos en huelga. Porque siempre se ha hecho así, pero ya no queremos que se haga así. Porque lo que antes funcionaba, era útil, era eficaz y era eficiente, ya no lo es más (¿o habría que pensar si nunca lo ha sido …?). La sociedad evoluciona, las personas evolucionan, los pensamientos, las expectativas y las maneras de vivir evolucionan. Y tenemos un sistema de salud estanco, anclado en el siglo pasado, al que se le llena la boca presumiendo de ser de los mejores del mundo, pero que no responde a la realidad.

Para saber si un sistema de salud funciona, hay que saber los resultados en salud que ofrece. Analizar el impacto que tiene el sistema sobre la salud de las personas. Pero nuestros sistemas sanitarios se empeñan en analizar cifras, porcentajes y variables que no llevan a ningún sitio. Y dejan de lado lo que realmente interesa, lo que tiene valor y lo que sí produce impacto sobre la salud de las personas. El enfoque es inadecuado.

Es necesario un buen diagnóstico del problema para pensar en soluciones. Antes que eso, es necesario querer diagnosticar el problema y no echar las culpas a lo primero que se nos pasa por la cabeza o a lo que más resuena en las noticias: <<Por eso se está produciendo esta situación que se está produciendo y que somos conscientes de esa situación>> (no te pierdas esta fantástica entrada de Juan Simó, que lo explica al detalle). No faltan médicos, sobra ignorancia política.

Para explicar algo, cada vez es más necesario decir qué no es, que tratar de explicar qué es. Sabemos tanto, estudiamos tanto y somos tan listos que tenemos diagnósticos y soluciones para todo. Pero a veces, nos pasamos. Muchas veces. Por eso tenemos serios problemas de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Explicando qué no es y qué no hay que hacer, lo entendemos mejor. Como nuestros manuales de No hacer (Recomendaciones No hacer de semFYC).

¿Qué no es la Atención Primaria? (¿qué no debe ser?):

  • La Atención Primaria NO es la puerta de entrada en el sistema. Es el sistema en sí misma. De hecho tiene la capacidad de resolver más del 85% de los problemas que se presentan.
  • La Atención Primaria TAMPOCO es el último eslabón de la cadena del sistema sanitario, ni está por debajo del resto de especialidades médicas, ni se somete sin opinión al hospitalcentrismo. La medicina familiar y comunitaria es una especialidad médica. El médico de familia tiene una formación especializada y su criterio es tan válido como el de otros profesionales. A veces más, porque conoce más y mejor a sus pacientes.
  • La Atención Primaria NO es una fuente inagotable de chequeos, pruebas y revisiones a demanda, sino un punto de información, formación y educación sanitaria. Porque eso produce sobrediagnóstico, sobretratamiento y yatrogenia.
  • La Atención Primaria NO es un supermercado en el que se compra a demanda. Es un centro en el que se abordan problemas biológicos, psicológicos y sociales, entre otros. Para ello es necesaria una entrevista clínica, una exploración de signos y síntomas y acometer de forma holística los problemas.
  • La Atención Primaria NO es una máquina de medicalizar. No toda respuesta a un problema de salud es un fármaco. Los medicamentos tienen reacciones adversas, algunas muy graves. Cuanto menos, mejor.
  • La Atención Primaria NO es una consulta burocrática o administrativa. No es un ordenador que dispensa recetas, analíticas o bajas laborales. Es un encuentro personalizado en el que se debe establecer una relación médico-paciente empática y humanizada y en la que la comunicación entre ambos da lugar a la toma de decisiones compartidas.
  • La Atención Primaria NO es una intersección de la que surgen caminos hacia diferentes especialidades hospitalarias médico-quirúrgicas y hay que elegir una. El médico de familia no está para dirigir el tráfico y enviar al paciente aquí o allá a demanda, sin control y sin tiempo para reflexionar, analizar y tomar decisiones.
  • La Atención Primaria NO es un servicio que puede desempeñar cualquiera. Necesita un importante grado de especialización, una formación científica, de habilidades y competencias exigente, a la altura de la variabilidad y complejidad de problemas de salud que atiende cada día.
  • La Atención Primaria NO es un campo de batalla ni una carrera de obstáculos en la que priman la velocidad y el arte de sortear trabas y salir airoso del evento. Es un espacio y tiempo sagrados, de reflexión y discernimiento y para ello se necesita tiempo y sosiego.
  • La Atención Primaria NO es una opción laboral que oprime sin descanso a sus trabajadores. Por encima de todo está el derecho a unas condiciones laborales dignas y respetuosas. Las inagotables jornadas, guardias y ausencia de descansos repercuten en un burnout del trabajador y en una mala praxis con sus consecuentes peligros para el paciente.
  • La Atención Primaria NO es solo una consulta médica. La medicina familiar y comunitaria se practica dentro y fuera de la consulta. La Atención Primaria también es atención domiciliaria y atención comunitaria.
  • La Atención Primaria NO es un servicio estanco, definitivo e indiscutible. Debe cuestionarse constantemente, debe investigar, analizar y modificarse. Los profesionales de la Atención Primaria tienen el derecho y el deber de investigar, aprender y enseñar.

La situación que tenemos hoy en día no permite hacer una Atención Primaria como se le espera de ella. La falta de tiempo, la deshumanización, la precariedad laboral, las tareas burocráticas, la ausencia de sustituciones, la ratio de pacientes por médico, hacen imposible una medicina familiar y comunitaria digna, eficaz y eficiente, en la que profesional y paciente estemos satisfechos. Parece que hayamos asumido que la Atención Primaria es todo lo que NO es. Y aunque toda la vida se ha hecho así, no tiene por qué permanecer.

Plántate en 28 pacientes día es lo mínimo que debemos exigir. Y seguimos en huelga. Y cada vez somos más (Andalucía, Cataluña, Galicia). ¿Nos sumaremos también en la Comunidad Valenciana?