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Coronavirus. Más y mejor atención primaria.

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Van a cumplirse tres meses desde que el 14 de marzo se decretó en España el estado de alarma con el objetivo de hacer frente a la expansión del coronavirus SARS-COV2. A fecha de 12 de junio se han registrado en nuestro país 289.787 casos confirmados y 27.136 muertes. Ocupamos el 6º puesto en el mundo en ranking de fallecidos y el 3º en Europa (por detrás de Francia con 29.155 muertes, Italia con 34.167 y Reino Unido con 41.279). Consultado en worldometers. El número de profesionales sanitarios contagiados asciende a 51.482, entre los que se encuentran 63 fallecidos (a fecha de 3 de junio). La cifra asciende a 95 si se incluyen sanitarios y sociosanitarios. De todos ellos, un 35% son médicos de atención primaria. Como bien esclarece Juan Simó en su post «Cuando los número hablan por los muertos» los médicos de los centros de salud murieron más y murieron antes.

La Conferencia Internacional de atención primaria de salud ya expresó en 1978 la necesidad de fomentar y mejorar las redes de AP de los diferentes países, como el mejor método de hacer accesible la asistencia sanitaria esencial a todos los individuos y familias de la comunidad, a través de medios aceptables para ellos y con su plena participación y a un costo asequible, para la comunidad y para el país. En tiempos de pandemia, se recomienda encarecidamente utilizar la AP como medida eficaz y eficiente.

En España tenemos una de las redes de AP más extensas del mundo. ¡Qué suerte! Dirán algunos. Sí. Y qué lamentable no utilizarla. O utilizarla mal. Y tarde.

En España tenemos una de las redes de AP más extensas del mundo, sí. Sin embargo, el escaso presupuesto dedicado a ella desde hace décadas, y especialmente el desconocimiento total de sus funciones por parte de la administración y de los políticos (todos, los de antes, los de ahora y los que vendrán después), hace que dispongamos de un sistema frágil, muy golpeado, muy saturado y muy estanco. La verticalidad de su estructura, el ninguneo y la sobrecarga que soporta la AP son de tal envergadura que resulta muy complicado para los profesionales que trabajan en ella mantenerse en pie.

Incluso en tiempos de pandemia, en los que se recomienda encarecidamente que se utilice a la AP como medida eficaz y eficiente, la estrategia de España ha sido (una vez más) el hospitalcentrismo, destinar recursos (los escasos que han destinado) a UCI, hospitalización y urgencias hospitalarias y crear hospitales de campaña. Ya se sabía que los hospitales eran foco de contagio. Pero solo se hablaba de UCI y de respiradores. El virus se combatirá en los hospitales. Como si la AP no tuviera papel en esta historia. Y si alguien se acordó de ella, lo hizo tratándola como dique de contención, como primera línea en la batalla (con esto del lenguaje bélico que tanto ha dado que hablar …).

Y si alguien se acordó de ella, lo hizo para desmantelarla en favor, una vez más, de la estrategia hospitalaria. Se cerraron centros de salud y se movilizó a médicos de familia desde sus centros de AP a los hospitales de campaña. Médicos especialistas a los que se les trató poco más que de estudiantes que precisaban supervisión. Como ejemplo: IFEMA, donde los médicos de familia trasladados tenían asignados unos consultores (especialistas focales, incluso residentes en formación) a los que se les atribuía unos conocimientos y capacidades mejores.

Los médicos de familia se han visto apaleados en esta pandemia. Se han sentido abandonados por parte de la administración, tratados incluso con desprecio, culpabilizándolos de contagiarse, de no saber ponerse los EPI e intentando callarlos con limosnas . Han sentido que abandonaban a sus pacientes al ser trasladados y reubicados en otros hospitales y centros habilitados como tales y han tenido sensación de duelo al abandonar sus lugares de trabajo.

La AP no es un dique de contención, no es la primera línea, no es la entrada al sistema, es el sistema en sí misma. Ya hablamos hace tiempo en un post de Qué NO es AP?.  Recordemos ahora lo que sí es.

  • La AP es la parte del SNS que más población atiende y que más cerca está de ella. ACCESIBILIDAD. Los médicos de familia (MF) han estado y están detectando casos de forma precoz, haciendo un seguimiento a ellos y a sus contactos, derivando a urgencias hospitalarias cuando el cuadro clínico lo requiere, recomendando aislamiento domiciliario a los casos y sus contactos, haciendo recomendaciones de prevención, haciendo seguimiento telefónico y también visitas domiciliarias …
  • Los MF han seguido y siguen atendiendo al resto de patologías que continúa teniendo la población (porque no todo es covid). La gente sigue teniendo infartos, ictus, apendicitis… Los pacientes con enfermedades crónicas siguen teniendo sus enfermedades crónicas y se les descompensan. El cierre de centros de salud ha hecho que muchas personas pierdan a sus profesionales de referencia y su centro de referencia. Esto ha producido temor y desamparo y ha conllevado empeoramiento y patologías muy avanzadas que han requerido atención en urgencias hospitalarias (con el riesgo que implica el contacto con hospitales – infección nosocomial) cuando podrían haber sido cogidas a tiempo por su MF y tratadas de forma precoz y con una atención más adecuada. A todo esto se le llama pérdida de la LONGITUDINALIDAD. El MF tiene la característica de ofrecer una atención a lo largo de la vida de la persona (desde que nace hasta que muere, si le dejan hacerlo, claro) y del mismo modo a sus familiares. Esto conlleva una serie de beneficios muy claros (conocimiento del paciente, de su contexto cultural, social, económico, de sus expectativas, se establece una relación médico-paciente sólida, empática, basada en la confianza… entre otros muchos beneficios.) En concreto, en la atención a pacientes con covid19, la longitudinalidad permite que sea un mismo médico quien atiende en diferentes ocasiones a un mismo paciente y puede valorar bien el empeoramiento o mejoría de sus síntomas a lo largo de los días. Obviamente esta estrategia rompe completamente con la longitudinalidad.
  • El desmantelamiento de AP también rompe con la CONTINUIDAD asistencial. Si un centro de salud cierra, todos los pacientes asignados a ese centro de salud se quedan huérfanos de centro de salud (es verdad que se asignan al siguiente centro de salud más cercano, que puede que esté cerca, o no -pensemos por ejemplo en la zona rural, donde a veces hay un centro de salud cada 50-100km-) y en cualquier caso, este siguiente centro quedará como es de esperar, sobrecargado.
  • La AP ofrece además garantía de EQUIDAD, pues cada equipo conoce el contexto social, cultural y económico de su población y sabe cómo llegar y de qué manera a cada grupo social, cada familia o cada persona, para que nadie se quede atrás, cosa que no puede hacer el hospital.

Un mes después del confinamiento salen con la fantástica idea (ya sí se acuerdan de la AP) de que la AP va a tener ahora un papel protagonista en la detección de nuevos casos, el seguimiento de casos leves y de sospechosos, los contactos… ¿Y qué ha estado haciendo la AP durante todo este tiempo?  Bromea usted señor Illa? No te pierdas este fantástico post de Sergio Minué.

Bueno, vale. Por lo menos ahora se han acordado de la AP. ¡Qué bien! Dirán algunos. Sí. Y otra vez, qué lamentable, no usarla bien.

Vamos a volcar ahora sobre la AP todo el peso de la pandemia. Que sospechen, que diagnostiquen, que hagan seguimiento de los casos, de los contactos, que los traten, que atiendan a los que acuden al centro de salud con síntomas compatibles y que atiendan a los que esperan en sus domicilios. Pero que no dejen de hacer lo de antes: atender a todos los pacientes de sus cupos, con sus patologías agudas y crónicas, con sus patologías crónicas descompensadas y con sus nuevas patologías derivadas de la situación que ha dejado esta pandemia (problemas sociales, económicos, psicológicos…). Que hagan todo eso, y que lo hagan también a lo largo del verano, después de la extenuación vivida a lo largo de esta crisis. Y no les demos más recursos, que son capaces de hacerlo todo. Y para muestra un botón: El Colegio de Médicos de Valencia se alinea con las Sociedades de Atención Primaria de la C.V.  en su rechazo a la ampliación horaria de los centros de salud en verano.

Ya está bien. Ya está bien de alardear de que tenemos la mejor sanidad del mundo. Ya está bien de sacar pecho hablando de nuestro sistema sanitario. Ya está bien de seguir diciendo que tenemos una red de atención primaria de las mejores del mundo. No podemos pretender que los políticos dirijan bien un sistema sanitario público cuando ni siquiera hacen uso de él (en favor del sector privado MUFACE en su mayoría). No podemos pretender que el sistema haga frente a una pandemia cuando cada vez se invierte menos en él. No podemos pretender que la atención primaria controle la pandemia cuando es un sistema mermado y pisoteado. Las reformas, los cambios, la reinvención, la inversión, el refuerzo … ni se les ve, ni se les espera.

¿Qué pedimos desde AP?

Contra el coronavirus, más atención primaria